卫生部《人感染猪流感诊疗方案》逐条学习

昨天引用下文的时候，还以为最后那句是新语丝作者无聊调侃的，没想到是真的-_-b

[卫生部建议用中医辨证治疗猪流感]
必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

鉴于有人表示这次卫生部防治猪流感的资料发布得好，昨天学习没到点，今天继续来学一学～～（橙色为我学习笔记，加粗加下划线为表扬原文^_^）

卫生部办公厅关于印发《人感染猪流感诊疗方案（2009版）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
　　为指导和规范人感染猪流感的临床诊疗和救治工作，应对可能发生的人感染猪流感疫情，我部委托中华医学会在参考其他国家和世界卫生组织人感染猪流感防控资料的基础上，研究拟定了《人感染猪流感诊疗方案（2009版）》。现印发给你们，以指导人感染猪流感的诊断和治疗工作。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生部办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇〇九年四月二十九日

人感染猪流感诊疗方案（2009版）

　　猪流感（Swine Influenza）是甲型（A型）流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。这种病在猪中经常发生，很少导致猪的死亡（猪的病死率为1-4%）。人类很少感染猪流感病毒，但也发现一些人类感染猪流感的病例（以前确实是有过，懒得去查了～～比如下文将提到的），大多数是与病猪有过直接接触的人。2009年3月，墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒，为A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒，可以人传染人（此次的危险主要于此，以前是猪传人，现在可能人传人了）。人感染猪流感后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。
一、病原学（病原学应该属于针对病因施以治疗的根本，也就是中医所谓治本的前提——本都搞不清，治哪门子本？）
　　猪流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A） 。典型病毒颗粒呈球状，直径为80 nm～120 nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA 和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳, 呈螺旋状对称, 直径为10nm。猪流感病毒为单股负链RNA 病毒，基因组约为13.6 kb，由大小不等的8 个独立片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型，但是可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2 和H3N2。（别跟我说中医有这玩意儿。中医所谓的清热解“毒”还不知解的是哪门子毒呢）
　　猪流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200 mL/ L乙醚4℃过夜，病毒感染力被破坏；对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇（也就是酒精，当然指一般医用皮肤消毒酒精^_^）和甲醛也均敏感，10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/ L 升汞处理3min，750 mL/ L 乙醇5min（就是这啦，75％酒精），1 mL/ L碘酊5min（碘酒），1 mL/ L 盐酸3min和1mL/ L甲醛30min，均可灭活猪流感病毒。猪流感病毒对热敏感，56 ℃条件下，30min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活（是不是跟太空育种一样的，诱发变异？离题了，懒得找证据-_-b）。
二、流行病学（想想历史上数次瘟疫大流行，中医可曾思考过流行病学？这可是目前初二课本上就有的哦~~）
　　在1976 年美国发生所谓的“新泽西事件”中, 大约500 人感染了猪流感H1N1亚型病毒, 该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同，首次证实了在自然条件下, 猪流感病毒可从猪传播给人。1999年10月，香港1名10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2，现已完全康复。这些年来，世界各地都有人感染猪流感病毒不同病毒株的报道，但并没有大规模流行。近日墨西哥及美国等部分地区暴发了人感染猪流感疫情。世界卫生组织指出，墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型猪流感病毒的一个相同毒株。
　　（一）传染源。
　　主要为病猪和携带病毒的猪，感染猪流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物均可传播。
　　（二）传播途径。
　　主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。
　　（三）易感人群。
　　普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。
　　（四）高危人群。
　　从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。
　　人感染猪流感常发生在冬春季节，猪感染猪流感一般发生在夏秋季节。
三、临床表现（如果这里用寒热湿什么烂七八糟的话，没感染的人都可以被辩得感染了）
　　潜伏期一般1至7天左右，较流感、禽流感潜伏期长。
　　（一）临床症状。
　　人感染猪流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。（很熟悉吗？是不是中医说你亚健康、肾虚的时候，也有这么几条？）
　　部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。（中医给我治一个看看～～）
　　（二）体征。
　　肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。（耳朵听不出，听诊器也不一定管用哦）
　　（三）预后。
　　人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。
　　（四）实验室检查。（中医一张嘴就可以检查了@@）
　　1．外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；
　　2．血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；
　　3．反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；
　　4．病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离猪流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。
　　（五）胸部影像学。
　　合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。（注意我划线的那几个字）
四、诊断
　　人感染猪流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。
　　（一）人感染猪流感的诊断标准。
　　1．医学观察病例：曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。
　　2．疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。
　　3．临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。
　　4．确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有猪流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高（就这句话，什么叫滴度，怎样算升高，恐怕大多数人都茫然吧？），可确诊为人感染猪流感。
　　人感染猪流感诊疗流程见附件
　　（二）人感染猪流感的鉴别诊断。
　　人感染猪流感应注意与流感、禽流感、上感（就是平常俗称的“感冒”）、肺炎（详细还分好多种～～）、SARS、传染性单核细胞增多症（去年费德勒等一干球星得的）、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。（呼吸科逛一圈～～）
五、治疗
　　（一）对症支持。
　　对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。
　　对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗（看清楚了，是对症治疗，不是对因治疗）。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气（在呼吸科我最喜欢做的事^_^）。
　　（二）药物治疗。
　　1．抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg/d, 疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药（贵国许多门诊喜欢这东西哦～～）。
　　2．抗生素：如出现细菌感染（如果，没有就算了）可（就是说，也不一定）使用抗生素。
　　（三）中医辨证治疗。（你说上头一个对症一个对因已经搞定了，末了你中医跳出来，不是抢风头是做啥？）
　　1．毒袭肺卫。
　　症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。
　　治法：清热解毒，宣肺透邪。
　　参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。
　　常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。
　　2．毒犯肺胃。
　　症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。（这跟上面的症状怎么区分？药方又不一样，是否涵盖？关于药品单用，详见《方舟子：常见中成药的真相》。而药品的联用（药方），应该是属于新药“专利”的，该药方如何出现、如何验证？难道你从遗书医书上鼓捣出这么一个混合方子，还没经过验证就让活人来亲自实验么？你丫是731么？？）
　　治法：清热解毒，化湿和中。
　　参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。
　　常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。
　　3．毒壅气营。
　　症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。
　　治法：清气凉营。
　　参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。
　　必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。（这是我昨天引述的句子，当时确实以为是新语丝上面调侃的，没想到竟然真是卫生部放话——蛋蛋单单列出这几样来，弄死人的就好几种，说你是731还小瞧你了！）
六、预防
　　（一）控制传染源。
　　开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染猪流感病毒，应按照《动物检疫法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离。
　　（二）切断传播途经。
　　对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋；收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准（有经验就是好事）做好隔离消毒；标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。
　　（三）保护健康人群。
　　养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养（所以要吃猪肉啊，至于喝那些中医推荐的拉拉杂杂汤，也算是补充营养，不过考虑了里面掺杂的中药毒性，还是算了-_-||）; 避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免前往人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如在境外出现流感样症状（发热，咳嗽，流涕等），应立即就医（就医时应戴口罩）（这是个人社会责任问题^_^），并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。
　　（四）加强院感控制措施。
　　对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩（很闷哦~~）；医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒；发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩；对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。
　　猪流感疫苗：目前只有用于猪的猪流感疫苗，还没有专门用于人类的。就目前情况看，普通的流感疫苗对预防人类猪流感没有明显效果。
　　附件：人感染猪流感诊疗流程.doc

关于这个诊疗流程，@@

首先，制作粗劣就不说了，毕竟不是报社的编辑弄的。
　　里面竟然还写：“如考虑病毒感染→抗生素经验治疗＋奥司他韦75mg bid（也就是每天两次，每次75mg）” 典型的中医思维指导用药——不管是防是治的统统用上，能好就行。草泥马啊草泥马！上文的“五、治疗”里面是怎么说的？主要是对症支持治疗，最多奥司他韦75mg/d（小孩慎用），如出现细菌感染可（就是说，也不一定）使用抗生素。指导用药不指导如何对症支持（比如多喝水、多休息、注意营养、防止高体温、缓解咳嗽鼻塞之类），直接在那边滥用抗生素……哎，恭请草泥马神降临～～